vNOTES: Karında İz Bırakmayan Jinekolojik Cerrahi

Jinekolojik cerrahide son yıllarda, ameliyatların daha küçük kesilerle ve vücudu daha az yoracak şekilde yapılmasını amaçlayan yöntemler gelişti. vNOTES de bu yöntemlerden biridir. Halk arasında “izsiz cerrahi” ya da “vajinal laparoskopi” olarak da bilinen bu teknikte ameliyat, karın cildinde kesi yapılmadan vajina yoluyla gerçekleştirilir. Bu yazıda yöntemin nasıl uygulandığını, hangi ameliyatlarda kullanılabildiğini ve sınırlılıklarını bulabilirsiniz.

vNOTES nedir?

vNOTES, İngilizce “vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery” ifadesinin kısaltmasıdır; Türkçede “vajinal doğal açıklıktan endoskopik cerrahi” anlamına gelir. Bu yöntemde cerrah, vajinanın en üst kısmında, rahim ağzının çevresinde küçük bir kesi açar ve buraya özel bir giriş aparatı (port) yerleştirir.

Karın boşluğu, klasik laparoskopide olduğu gibi karbondioksit gazıyla hafifçe şişirilir. Kamera ve ince cerrahi aletler bu aparatın içinden geçirilir ve ameliyat ekrandan izlenerek yapılır. İşlem genel anestezi altında gerçekleştirilir.

Ameliyat bitince vajinadaki kesi, zamanla kendiliğinden eriyen dikişlerle kapatılır. Böylece karın cildinde görünür bir iz kalmaz; kesi vajinanın iç kısmında olduğu için dışarıdan görülmez. Yöntem, vajinal cerrahi ile laparoskopinin özelliklerini birleştirir ve özel ekipman ile bu konuda eğitim almış bir cerrahi ekip gerektirir.

Hangi ameliyatlarda kullanılabilir?

Seçilmiş hastalarda vNOTES ile yapılabilen başlıca ameliyatlar şunlardır:

• Histerektomi (rahmin alınması): İyi huylu nedenlerle yapılan rahim ameliyatları, vNOTES’un en sık kullanıldığı alandır.
• Over kisti ameliyatları: Yumurtalık dokusu korunarak kistin çıkarılması (kistektomi) ya da gerektiğinde yumurtalığın alınması.
• Tüplerin alınması veya bağlanması: Kalıcı doğum kontrolü amacıyla ya da başka bir ameliyat sırasında tüplerin çıkarılması (salpenjektomi).
• Dış gebelik (ektopik gebelik): Uygun durumdaki hastalarda tüpe yerleşmiş gebeliğin cerrahi tedavisi.
• Bazı sarkma ameliyatları: Rahmin ya da histerektomi sonrası vajen kubbesinin kendi bağlarına asılması gibi işlemler.
• Seçilmiş bazı miyom ameliyatları.

Bir ameliyatın bu yolla yapılıp yapılamayacağı; hastalığın türüne, rahmin boyutuna, geçirilmiş ameliyatlara ve muayene bulgularına göre kişiye özel olarak değerlendirilir.

Kimler için uygun olmayabilir?

vNOTES her hasta ve her hastalık için uygun değildir. Aşağıdaki durumlarda başka bir cerrahi yol daha uygun olabilir ya da ayrıntılı değerlendirme gerekir:

• Kanser şüphesi: Kötü huylu olma olasılığı bulunan kitlelerde, kitlenin bütün olarak ve güvenli biçimde çıkarılması ön plandadır.
• İleri derecede yapışıklık: Özellikle rahim ile bağırsağın son kısmı arasına yerleşen derin (rektovajinal) endometriozis, rahmin arkasındaki boşluğa girişi zorlaştırır.
• Geçirilmiş ciddi pelvik enfeksiyon veya bağırsak (rektum) ameliyatı öyküsü.
• Çok büyük rahim: Vajina yoluyla çıkarılması güç olabilir.
• Doğum yapmamış olmak veya sezaryen geçirmiş olmak tek başına engel değildir; ancak vajinanın genişliği ve olası yapışıklıklar muayenede değerlendirilir.
• Cinsel ilişki deneyimi olmayan kadınlarda yöntemin uygunluğu ayrıca konuşulmalıdır.

Olası avantajlar

• Karın cildinde kesi olmadığından görünür bir iz kalmaz.
• Karın duvarındaki kesilere bağlı sorunlar (kesi yerinde enfeksiyon veya fıtık gibi) söz konusu olmaz.
• Randomize çalışmalar da dahil olmak üzere yayınlarda, klasik laparoskopik histerektomiye kıyasla ameliyat sonrası ağrının daha az ve hastanede kalışın daha kısa olduğu bildirilmiştir.
• Birçok hasta aynı gün ya da ertesi gün taburcu olabilmektedir.

Bunlar ortalama sonuçlardır; her kişinin iyileşme süreci farklıdır. vNOTES görece yeni bir yöntem olduğu için uzun dönem sonuçlarına ilişkin verilerin birikmesi sürmektedir.

Riskler ve sınırlılıklar

Her ameliyatta olduğu gibi vNOTES’un da riskleri vardır ve bu riskler genel olarak diğer jinekolojik ameliyatlara benzer:

• Kanama ve nadiren kan nakli gereksinimi
• Enfeksiyon (vajinadaki kesi bölgesinde veya karın içinde)
• Mesane, idrar kanalı (üreter) veya bağırsak yaralanması; rahmin arka boşluğuna girilirken bağırsağın son kısmı (rektum) yakın olduğundan, bu bölgede yapışıklık varsa özel dikkat gerekir
• Vajinadaki dikiş hattının geç iyileşmesi veya nadiren açılması
• Bacak toplardamarlarında pıhtı oluşumu (tromboz) ve anesteziye bağlı riskler
• Karbondioksit gazına bağlı geçici omuz ağrısı

Yöntemin teknik sınırlılıkları da vardır: Aletlerin aynı noktadan girmesi hareket alanını daraltır ve yapışıklıkların olduğu karmaşık durumlarda ameliyatı zorlaştırabilir.

Önemli: Ameliyat sırasında beklenmeyen yapışıklık, kanama veya görüş kısıtlılığı gibi durumlarda cerrah, güvenliğiniz için klasik laparoskopiye ya da açık ameliyata geçebilir. Bu olasılık ameliyat öncesinde sizinle konuşulur.

Açık cerrahi, laparoskopi ve vNOTES karşılaştırması

Özellik	Açık cerrahi (laparotomi)	Laparoskopi	vNOTES
Kesi yeri ve sayısı	Karın alt kısmında bir kesi, genellikle 10 cm veya daha uzun	Karında, göbek dahil genellikle 3–4 adet 0,5–1,5 cm’lik kesi	Karında kesi yok; vajinanın iç kısmında bir kesi
Görünür iz	Karında belirgin bir iz	Karında birkaç küçük iz	Dışarıdan görünen iz yok
Tipik hastanede kalış	Genellikle 2–4 gün	Genellikle aynı gün veya 1 gün	Genellikle aynı gün veya 1 gün

Tablodaki bilgiler genel niteliktedir; süreler yapılan ameliyatın türüne, genel sağlık durumunuza ve iyileşme hızınıza göre değişir. Hangi yolun sizin için uygun olduğu, bu seçeneklerin olası yararları ve sınırlılıkları birlikte değerlendirilerek belirlenir.

Ameliyat sonrası iyileşme

• Ameliyattan birkaç saat sonra kalkıp yürümeniz istenir; erken hareket iyileşmeyi destekler.
• İlk günlerde hafif kasık ağrısı, gaza bağlı omuz ağrısı ve birkaç hafta sürebilen hafif kanama ya da kahverengi akıntı olabilir.
• Vajinadaki kesi iyileşene kadar tampon kullanılmaması, küvet, havuz ve denizden kaçınılması ve cinsel ilişkiye ara verilmesi önerilir; bu süre çoğu zaman yaklaşık 6 haftadır.
• Ağır kaldırma, yoğun egzersiz ve işe dönüş için süre, yapılan ameliyatın kapsamına göre belirlenir.

Ne zaman doktora başvurmalı?

Ameliyat sonrasında aşağıdaki durumlardan biri olursa beklemeden başvurun:

• 38 °C ve üzerinde ateş veya titreme
• Giderek artan ya da saatte bir pedi dolduracak kadar yoğun kanama
• Kötü kokulu akıntı
• Ağrı kesiciye yanıt vermeyen veya giderek artan karın ağrısı, karında şişlik, kusma
• İdrar yapamama, idrarda belirgin yanma ya da vajinadan sürekli sulu akıntı gelmesi
• Bacakta tek taraflı şişlik ve ağrı, göğüs ağrısı veya nefes darlığı (bu durumda 112’yi arayın)

vNOTES’un sizin için uygun olup olmadığı, muayene ve gerekli tetkiklerden sonra diğer cerrahi seçeneklerle birlikte ayrıntılı olarak konuşulabilir.